様式第１号（第４条関係）

火災・救急ＦＡＸ通報書

ＦＡＸ電話（○○○−□□□−××××）

わかるところのみ□にレ印又は、記載をして下さい｡

□ 救 急 です。 《だれが？》 □ 本 人 □ 家 族 □ その他 《どうしましたか？》 □ け が □ 急 病 《年齢・性別は？》 年齢 歳 性別 □男・□女 《意識はありますか？》 □ あ る □ な い	□ 火 事 です。 《何が燃えていますか？》 □ 自分の家 □ となりの家 □ その他
	《何か連絡したいこと》

《今、かかっている病院はどこですか？》

　　　　　　　　　　　　　病（医）院

※ 前もって記入しておいてください｡

私の名前は、　　　　　　　ＦＡＸ番号は、　　　　　　　

私の住所は、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

世帯主は、